作者 | 程芳
单位 | 河南电力医院检验科
前 言
【资料图】
甲状腺功能检测是我们日常工作中，最常见的检验项目之一，时常会遇到各种奇怪的异常结果，近期，就遇到两例患者的甲功结果，变化像“潮水”样涨退匆匆，好在我们没有就标本复查无误后简单发出报告，而是积极与临床沟通，寻根问底，将检验结果和超声、心电、影像等各个专业组的诊断结合起来，全方位了解患者基本情况，合理建议，耐心解释，还原事实真相，使疑难问题得以解决。临床和患者很满意。
案例经过
病例1
患者，男，38岁，在我院健康管理中心例行常规健康体检。审核甲功五项检验结果时发现FT3高达14.02，TSH低至0.0656，其余三项均在正常范围。（本院参考范围：FT31.58-3.91 pg/mL, TSH 0.35-4.94 uIU/mL),如下图。
这么异常的甲功结果？甲状腺毒症？检查试剂、仪器状态，患者样本等均未发现异常，随即将标本再次离心后，在另一台同品牌化学发光分析仪上进行复检甲功三项，两次结果相符。
这么严重的甲状腺毒症？是什么病因引起的呢？甲状腺毒症之甲亢？甲状腺炎？药物性？还是其它什么原因？与其他相关体检诊断结果是否相符？于是我们首先查看LIS系统，在系统中查看了本次相关全部体检情况：无甲状腺疾病病史，心电图，甲状腺彩超等均未见异常。
心率95次/分，正常范围心电图，甲状腺彩超未见明显异常。再次查看去年的体检档案，无甲状腺疾病史，甲功五项各项指标均在正常范围，心电图，甲状腺彩超均未见异常。是什么病因导致了本次的甲状腺毒症？这种与临床不符的检验结果到底是哪里出了问题？种种疑问，我们暂且没有审核此患者的甲功报告。
于是，又电话联系健康管理中心主检医生，进一步详细了解情况，询问患者近期有无感冒发烧，服药，消瘦、烦躁焦虑，既往有无甲状腺疾病、有无其它自身免疫性疾病等等。并建议其必要时重新抽血复检甲功及甲状腺彩超。病人当时因在外地，电话中说平时身体很好，体检期间曾患过敏性疾病，全身荨麻疹，过敏性鼻炎也加重了，口服和外用了三天抗过敏的药，症状减轻缓解了之后，就停用了口服药，继续用了几天鼻喷雾剂，其它没有感觉到不舒服。五日后，患者出差返回，又做了甲状腺彩超未见异常，甲功五项结果全部都在正常范围。如下图
短短五天，甲功结果如此潮起潮落的变化，确实觉得有些出乎意料。
病例2
患者，男，52岁，单位健康体检，审核甲功三项检验结果时发现FT3高达10.02，TSH低至0.1656，FT4在正常范围。如下图
我们第一时间评估并排除了检验中可能存在的风险和干扰。复查结果相符，如下图
查看LIS系统，患者本次体检的心电图及甲状腺彩超均未见异常，未发现相关甲状腺疾病症状和体征。如下图
随即与健康管理中心主检医师电话联系，详细沟通，并说明了我们检验的疑惑。很快收到临床反馈信息：患者急性皮肤病一周余，全身点片状水泡样皮疹，四肢严重，期间主要在某中医院服用祛湿中药汤剂，也曾用过网上自购外用药。有高血压病，无甲状腺疾病及其它自身免疫性疾病。
两例病人都是这么明显异常的甲功结果，而且又没有相关临床甲亢或其它甲状腺疾病的症状和体征。确实不太多见。如果我们当时没有首先主动与临床沟通，反馈我们的疑惑，很容易让医生和患者误会是我们的结果不可信。甚至会引起医患矛盾。
案例分析
这两个病例的甲状腺毒症是什么病因引起的呢？
通过查阅资料文献，通过小组讨论及与临床医师探讨，考虑是由于过敏、感冒或其它免疫反应性疾病等种种原因，部分甲状腺滤泡细胞被损伤，细胞内储存的甲状腺激素漏出，一过性释放入血增多，导致甲状腺激素水平增高；又通过反馈作用，抑制下丘脑分泌TSH，所以血中TSH水平也会降低；口服和外用激素类等药物，又会影响干扰FT3的检测结果，因此导致了高FT3和低TSH的检验结果。被损伤甲状腺滤泡内储存的甲状腺激素漏尽、释放完之后，开始自身修复。
加之停用抗过敏激素类等药物后，FT3的检测不再受干扰影响。所以检验结果就很快又恢复正常了。这种甲状腺毒症，应该归类为破坏性甲状腺毒症，也称一过性甲亢。这种情况下，甲状腺本身合成甲状腺素的功能并不亢进，不是真正意义上的甲亢，病程呈自限性，不需用药治疗，定期监测甲功。
甲状腺疾病的实验室和其它检查，主要包括三大类：甲状腺激素测定，甲状腺自身抗体测定和甲状腺的影像学检查。
血清TSH是反映甲状腺功能的最敏感指标，它的改变发生在T3、T4水平改变之前，亚临床甲亢时仅有血清TSH的改变，甲状腺激素正常。血清TT4、FT4与TT3、FT3相比，评价甲状腺功能时，前两者的意义大于后两者，因为T4全部由甲状腺产生，它可以直接反映甲状腺的功能。而T3仅有20%由甲状腺产生，另80%产生于外周组织(由T4转换而来，检验结果更容易受到过敏等其它疾病的干扰）。
血清TBG量和蛋白与激素结合力的变化会影响测定的结果。妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎、先天因素等可引起TBG升高，导致T4增高;雄激素、糖皮质激素、低蛋白血症、等可以引起TBG降低，导致T4低。正常情况下，血清T3与T4的比值小于20。T3型甲亢时仅有T3增高。FT4和FT3与甲状腺激素的生物效应密切相关，更能准确的反映甲状腺的功能状态，是诊断临床甲亢的首选指标，许多医院已经用这两个指标代替TT3和TT4来诊断甲亢。
知识拓展
甲状腺毒症(thyrotoxicosis)是指组织暴露于过量甲状腺激素条件下发生的一组临床综合征.根据甲状腺的功能状态，甲状腺毒症可分类为甲状腺功能亢进类型和非甲状腺功能亢进类型及原因如下：
甲状腺功能亢进症:
1.弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)
2.桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis)
3.新生儿甲状腺功能亢进症
4.多结节性毒性甲状腺肿
5.甲状腺自主高功能腺瘤
6.滤泡状甲状腺癌
7.碘致甲状腺功能亢进症(IIH)
8.HCG相关性甲状腺功能亢进症
9.垂体TSH瘤或增生致甲状腺功能亢进症
非甲状腺功能亢进类型:
1.亚急性肉芽肿性甲状腺炎(亚急性甲状腺炎)
2.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎(无痛性甲状腺炎)
3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎)
4.产后甲状腺炎(PPT)
5.外源甲状腺激素替代
6.异位甲状腺激素产生(卵巢甲状腺肿等)
甲状腺功能亢进症
甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism，简称甲亢)是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。甲亢的病因有很多种。其常见病因包括弥漫性毒性甲状腺肿(Gravesdisease)，结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤(Plummerdisease)。
GD是甲状腺功能亢进症的最常见病因，约占全部甲亢的80%~85%。普通人群中本病的患病率约1%，女性显著高发,(4~6:1)，高发年龄为20~50岁。它与慢性淋巴细胞性甲状腺炎和产后甲状腺炎等同属于自身免疫性甲状腺病。
这个病因是由于自身免疫的异常而导致的，是因体内特异的促甲状腺激素受体抗体针对甲状腺，促进甲状腺产生过多的甲状腺激素，从而致血液循环甲状腺激素水平升高，产生一系列高代谢的症状和体征，需要积极正规治疗。临床主要表现为:1甲状腺毒症;2弥漫性甲状腺肿;3眼征;4胫前粘液性水肿。
甲亢的诊断：1高代谢症状和体征;2甲状腺肿伴或不伴血管杂音;3血清FT4增高、TSH减低。具备以上三项诊断即可成立。应注意的是，淡漠型甲亢的高代谢症状不明显，仅表现为明显消瘦或心房颤动，尤其在老年患者;少数患者无甲状腺体征；T3型甲亢仅有血清T3增高。
妊娠期甲亢有其特殊性，这种甲亢也是一过性的甲亢。HCG与TSH有相同的a亚单位，相同的B亚单位和受体亚单位，过量的HCG或变异HCG能够刺激TSH受体产生妊娠期甲亢。新生儿甲状腺功能亢进症，是因为母体的TRAb可以透过胎盘刺激胎儿的甲状腺引起新生儿甲亢。
破坏性甲状腺毒症
破坏性甲状腺毒症（属于非甲状腺功能亢进类型），主要是由于甲状腺炎性损伤，甲状腺组织变性、增生、漏出、坏死、渗出、等改变而致的一系列临床病症。病因有自身免疫反应、病毒感染、细菌或真菌感染、慢性硬化、放射损伤、肉芽肿、药物、创伤等种种原因，甲状腺滤泡被破坏，造成细胞内储存的甲状腺激素一过性大量释放入血，引起血中甲状腺激素增高。并不是甲状腺本身合成甲状腺激素的功能亢进。患者一般不需要甲亢药物治疗，是自限性的。需要注意不要吃含碘高的海产品、海带、紫菜、加碘食盐等，动态监测甲功。
临床上根据病因，如自身免疫性甲状腺炎（主要有桥本氏甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、亚急性无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎）、亚急性甲状腺炎、急性甲状腺炎等，这些情况下的甲状腺炎，均可引起破坏性甲状腺毒症的症状和体征。
慢性淋巴细胞性甲状腺炎
包括桥本氏甲状腺炎（HT）和萎缩性甲状腺炎(AT)两类。属于器官特异性自身免疫病，具有一定的遗传倾向。本病为最见的自身免疫性甲状腺病之一，美国报告发病率占人群的3%--4%，女性发病率是男性的3倍，高发年龄在30~50岁。甲状腺轻、中度肿大，质地坚硬是HT首发症状。
临床50%的HT病例出现甲减，少数可出现甲状腺肿伴甲亢，称为桥本甲状腺毒症；TPOAb和TgAb滴度显著增高，是最有意义的诊断指标。只要具备质地坚硬的甲状腺肿，伴有血清TPOA和TgAb显著增高，HT诊断即可成立。抗体增高不显著的病例，应当做甲状腺细针穿刺检查。AT的诊断是甲状腺萎缩伴甲减，TPOAb和TgAb升高。
产后甲状腺炎(PPT)
是发生在产后的一种亚急性自身免疫性甲状腺炎。病程呈自限性，甲状腺内淋巴细胞浸润轻，无生发中心形成。病因是，妊娠时，母体为了保护胎儿免于被免疫排斥，免疫系统采了一种妥协的免疫抑制状态。产后这种免疫抑制消失，诱发具有潜在甲状腺自身免疫病倾向的产妇发生产后甲状腺炎。本病经历三个阶段：一过性甲亢期、甲减期和恢复期。大部分病例并不是三期都有表现。
亚急性甲状腺炎
又称为肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎。本病约占甲状腺疾病的5%，以40~50岁女性最为多见。一般认为本病与病毒感染有关，包括流感病毒、柯萨奇病毒、腺病毒和腮腺炎病毒等。甲状腺轻度肿大、水肿、甲状腺滤泡结构破坏。起病前1~3周常有病毒性咽炎、腮腺炎、麻疹或其它病毒感染的症状。如出现咽痛，颈部痛，可放射至耳部，吞咽时疼痛加重，可有全身不适、食欲减退、肌肉疼等。
案例总结
这两个案例情况基本相同，显著增高的FT3和明显降低的TSH，心电图、甲状腺彩超未见异常，既往无甲状腺疾病。体检抽血期间患过敏性疾病等，服用激素类抗过敏药（或中药），甲功检验结果，表观上与临床不能相互支持。这种情况下，作为检验人员，不仅要有过硬的技术能力，同时也要“临床化”，用临床思维去分析解决检验工作中的疑惑。
首先第一时间排除检验中的不确定因素，确保标本检验的准确性；查看LIS，发现检测结果与临床不相符时，和临床及时沟通反馈，查阅资料、与临床医生分享探讨，最终初步找到病因，帮助临床及时诊治，圆满解决问题。
我们也体会到作为检验人员，日常工作中保持责任心、多思考、多学习的重要性，遇到异常结果，特别是有疑问的、与临床不相符的结果，不能用标本已复查、只对标本负责等简单的去回应临床，而是要主动及时与临床进行良好的沟通，不仅能丰富工作经验和积累知识储备，还能更友好有效的与临床建立互认互信关系。
参考资料
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[2]王辰，王建安.内科学[M].8年制第三版.北京：人民卫生出版社,2015,985-996．
[3]葛均波，徐永健。内科学[M]。第九版.北京：人民卫生出版社，2018．
[4]百度健康医典
[5]美国甲状腺学会ATA《甲亢和其他疾病导致的甲状腺毒症诊治指南》,2016(8)．
